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20/06/2022

Bárbara Fonseca Finardi

Nesta quarta-feira (08/06/2022), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, mas permitiu exceções. Assim, via de regra, as operadoras de plano e saúde não são obrigadas a arcar com tratamentos que não estejam previstos na referida lista, salvo em situações excepcionais.

A decisão ocorreu por maioria dos votos (6 x 3), prevalecendo a tese exposta pelo Ministro Relator Luís Felipe Salomão, a qual foi seguida pelos Ministros Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Para os mencionados Ministros, a decisão respeita o quanto exposto no § 4°, art. 10, da Lei n° 9.656/98, que confere competência legal à ANS para eleger cobertura mínima obrigatória às operadoras. Ademais, obrigar os planos de saúde a custearem tratamentos não previstos no rol culminaria em insegurança jurídica e em desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos, podendo onerar demasiadamente a mutualidade de usuários.

Os Ministros Paulo de Tarso, Nancy Andrighi e Moura Ribeiro votaram em sentido contrário, pretendendo que o rol fosse classificado como exemplificativo, o que tornaria abusiva a recusa dos planos de saúde em custear tratamentos pleiteados pelos consumidores e indicados pelos médicos.

A divergência foi fundamentada na ausência de competência material do poder normativo da ANS para impor restrições à liberdade, à igualdade e à propriedade ou determinar alteração do estado das pessoas. Assim, eventual restrição infralegal editada pela ANS configuraria atuação abusiva e ilegal, culminando em desvantagem exacerbada do consumidor. Foi salientada a ausência de possível desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos, eis que as operadoras de planos de saúde angariam lucros de bilhões de reais ao ano, mesmo quando há aumento de despesas.

Em que pesem os votos contrários e mediante o acolhimento da tese vencedora, o STJ estipulou critérios técnicos que devem ser analisados pelo Poder Judiciário nos casos que versam sobre recusa de cobertura pelas empresas. Para a maioria dos Ministros Julgadores, a singela recomendação médica para realização de tratamento não é suficiente para que tal tratamento seja obrigatoriamente subsidiado pelos planos de saúde, os quais devem permitir, nesses casos, a contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais que englobem procedimento não incluído no plano original.

 Em contrapartida, restou decidido que, nos casos em que não há qualquer substituto terapêutico na lista da ANS, o Poder Judiciário poderá determinar que o plano de saúde arque com o tratamento recomendado pelo médico/odontólogo assistente, contanto que aludido tratamento não tenha sido prévia e expressamente recusado pela ANS, tenha sua eficácia comprovada pela medicina baseada em evidências, seja recomendado pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros e que, quando possível, seja estabelecido diálogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol.

Portanto, a taxatividade reconhecida foi mitigada mediante a permissão de que, em situações excepcionais, o Poder Judiciário determine que os planos de saúde custeiem tratamentos quando for comprovada a deficiência estrutural e sistêmica do rol da ANS.